酒泉市醫(yī)保扶貧政策25問

1.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施。只有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用才能按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策進(jìn)行報(bào)銷，看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)才能大幅減輕，才能有效化解個(gè)人和家庭得病、甚至得大病后面臨的經(jīng)濟(jì)困難。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家保障居民健康權(quán)益的制度設(shè)計(jì)。保險(xiǎn)基金大部分由國家財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人目前只繳費(fèi)不足三分之一。只有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，才能充分享受這項(xiàng)制度的紅利。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做強(qiáng)。只有人人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保基金的“池子”才會(huì)不斷擴(kuò)容增量，基本醫(yī)保的覆蓋范圍才能不斷擴(kuò)大，報(bào)銷水平才能穩(wěn)步提升。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍是哪些?

1.未納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)非從業(yè)居民；

2.大中專院校、技校、中小學(xué)生（含學(xué)齡前兒童）；

3.農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的人員；

4.戶籍不在我市，但在我市辦理了《居住證》且沒有參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人員及其家屬。

三、城鄉(xiāng)居民如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

1.具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、中小學(xué)生（含學(xué)齡前兒童）以戶為單位，按人頭繳費(fèi)，持戶口簿和參保人有效身份證件，到戶籍所在地街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；

2.大中專、技校在校學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)，由所在學(xué)校按代辦性收費(fèi)程序代為收繳；

3.常住外來人口，持本人有效身份證、居住證等相關(guān)證件辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是怎么籌集的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成。其中，個(gè)人繳費(fèi)不足籌資總額的三分之一。如2019年個(gè)人繳250元，政府補(bǔ)貼520元。

五、建檔立卡貧困人口在參保繳費(fèi)方面享受哪些傾斜照顧政策？

建檔立卡貧困人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，根據(jù)享受低保類別給于全額或定額資助，定額資助的標(biāo)準(zhǔn)不少于50元。個(gè)人未參保繳費(fèi)，不享受資助政策。

六、城鄉(xiāng)居民參保后什么時(shí)間享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是先繳費(fèi)后享受，在每年12月31日前完成參保繳費(fèi)，第二年1月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

七、城鄉(xiāng)居民參保人員患病應(yīng)該如何就診？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療制度。

八、城鄉(xiāng)居民參保人員享受哪些醫(yī)療保障待遇？

1.參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別按不同的比例支付。

市域內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，基金支付比例85％;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，基金支付比例75％;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，基金支付比例60%。

2.一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合支付范圍的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付;基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品個(gè)人自付20％;基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外藥品費(fèi)用個(gè)人自付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中乙類項(xiàng)目，個(gè)人自付20％;醫(yī)用材料限額支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目或費(fèi)用，由個(gè)人自付。

4.參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生無第三方責(zé)任的意外傷害所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用由醫(yī)?；鸢幢壤a(bǔ)償。

5.普通門診和慢性特殊疾病按比例限額補(bǔ)償。

九、建檔立卡貧困人口享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策?

1.建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在普通病種政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

2.建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線為2500元，其他居民起付線5000元，報(bào)銷比例比其他居民高5個(gè)百分點(diǎn)。普通疾病住院報(bào)銷不設(shè)封頂線但無第三方責(zé)任的意外傷害封頂線為2萬元。

3.建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，按照70％的比例進(jìn)行醫(yī)療救助。

4.建檔立卡貧困人口患國家確定的重大疾病，其住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，按照80％的比例進(jìn)行醫(yī)療救助。

5.醫(yī)療救助不設(shè)起付線。年度最高救助限額普通疾病3萬元，國家確定的重大疾病6萬元。

十、農(nóng)村貧困人口可以享受重特大疾病醫(yī)療救助的25種重特大疾病是哪些？

兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機(jī)會(huì)感染。

十一、建檔立卡貧困人口不能享受醫(yī)保扶貧傾斜政策的情形有哪些？

1.未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，不享受 “一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)，降低報(bào)銷比例。

2.建檔立卡貧困住院患者在住院期間未辦理出院手續(xù)擅自離開醫(yī)院不歸，或出院后三個(gè)月以上未繳納住院費(fèi)用個(gè)人自付部分，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩次以上交涉和書面催促仍拒不繳費(fèi)的，納入“失信黑名單”管理。有欠費(fèi)記錄的建檔立卡貧困患者再次住院時(shí)不享受“先診療后付費(fèi)”等健康扶貧優(yōu)惠政策，全額補(bǔ)齊欠款后，方可繼續(xù)享受健康扶貧優(yōu)惠政策。

3.建檔立卡貧困人口患病就診有下列情形之一，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助不予報(bào)銷。

（1）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購藥；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（4）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；

（5）出國出境就醫(yī)的；

（6）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（8）違反計(jì)劃生育政策的產(chǎn)婦住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（9）按有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/span>

十二、建檔立卡貧困人口享受哪些醫(yī)保報(bào)銷便捷措施？

建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和城鄉(xiāng)參保居民患重大疾病在大病救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，患者出院時(shí)只交個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。

十三、到異地看病就醫(yī)需辦理哪些手續(xù)？

參保人員因異地長期生活居住、務(wù)工就業(yè)創(chuàng)業(yè)、上學(xué)、異地轉(zhuǎn)診等原因在異地就醫(yī)的，應(yīng)先到參保地醫(yī)保部門或規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地就醫(yī)時(shí)，須攜帶全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障卡，否則無法直接報(bào)銷結(jié)算。如沒有社會(huì)保障卡，需持本人身份證到社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦窗口采集相關(guān)信息按程序辦理社會(huì)保障卡。

十四、怎樣辦理異地就醫(yī)備案？

符合異地就醫(yī)條件的參保人員持社?？ǖ絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行備案，或通過電話、傳真、網(wǎng)站進(jìn)行異地就醫(yī)備案。

十五、辦理異地就醫(yī)后怎么直接結(jié)算?

參保人員按規(guī)定備案后，持社會(huì)保障卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院手續(xù)時(shí)，刷社會(huì)保障卡即可進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，個(gè)人只繳納自付費(fèi)用。

十六、異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要報(bào)銷政策是什么？

參保人員外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間住院的，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，支付比例70％;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，支付比例55％。

轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，支付比例55％。確因探親、旅游突發(fā)疾病在外地就醫(yī)的，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，支付比例50％。

十七、辦理異地就醫(yī)備案后，能否在藥店、醫(yī)院門診刷卡直接結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用？

目前異地就醫(yī)直接結(jié)算暫時(shí)不支持在藥店購藥、醫(yī)院門診時(shí)進(jìn)行刷卡直接結(jié)算。

十八、為什么要積極主動(dòng)辦理社會(huì)保障卡？

社會(huì)保障卡由各地人力資源和社會(huì)保障部門發(fā)行，是居民和職工享有社會(huì)保障服務(wù)權(quán)益的有效憑證，也是目前唯一可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、服務(wù)辦理等社保、醫(yī)保結(jié)算功能和金融功能。只有辦理和持有社會(huì)保障卡，才可以充分享受異地就醫(yī)直接結(jié)算等便捷服務(wù)。今年年底前，全省將逐步取消新農(nóng)合醫(yī)?？?。為保證看病報(bào)銷不受影響，尚未辦理社會(huì)保障卡的居民應(yīng)當(dāng)盡快到戶口所在地縣區(qū)人社部門辦理社會(huì)保障卡。

十九、對醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷有疑問應(yīng)該到什么地方去咨詢核實(shí)？

對醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有疑問的，可向健康專干、村醫(yī)，或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行咨詢。

二十、什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用？

《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個(gè)目錄中，以下三類費(fèi)用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保按政策標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。其它醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

1.“甲類目錄”的費(fèi)用；

2.“乙類目錄”發(fā)生的由個(gè)人首先自付一定比例（10%-20%）后的費(fèi)用；

3.部分藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）符合相關(guān)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

二十一、什么是脫貧不脫政策?

指已脫貧的建檔立卡貧困人口仍然可以享受未脫貧建檔立卡貧困人口同等的醫(yī)保報(bào)銷待遇。

二十二、什么是“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)？

城鄉(xiāng)參保居民按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)?；颊叱鲈簳r(shí)只交個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。

二十三、哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛床住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）參保人員的欺詐騙保行為：

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

二十四、發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為后應(yīng)該怎么辦？

任何公民、法人或其他社會(huì)組織發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可通過舉報(bào)電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級醫(yī)療保障部門舉報(bào)。

二十五、對查證屬實(shí)的舉報(bào)如何獎(jiǎng)勵(lì)？

舉報(bào)人對涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，可予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額依據(jù)舉報(bào)所屬類別和涉案金額等因素確定，最高不超過10萬元。